Supervisão - Psicanálise e Planos de Saúde

No panorama atual dos atendimentos a saúde em nosso país, diríamos que a mudança da relação do médico com o paciente e a inclusão dos atendimentos ao sofrimento psíquico no rol de atendimento de convênios expandiram as possibilidades de acesso ao trabalho psicológico tanto para o candidato a clínica quanto para o paciente. 

 Ao mesmo tempo, retiraram qualquer tipo de controle, tão bem definido dentro das instituições. Uma espécie de formação a parte vem sendo construída através da experiência de atendimentos de um grande número de pacientes pelos iniciantes, muitos deles recém-saídos da faculdade. 

Esses profissionais quando são acompanhados de profissionais mais experientes e cônscios do importante papel que ocupam, encontram nesse caminho os aparatos necessários para apropriarem-se do lugar que aspiram.  A psicanálise, como uma das muitas possibilidades de  formação do psicólogo clínico, tem compromisso ainda maior em permitir que, através do conhecimento da teoria e da prática clínica, se revele a verdade desta escolha pela clínica.  

No caso dos candidatos a psicanalista, a supervisão assim como a análise deixa de ocupar o lugar de controle do candidato a analista desempenhado nas instituições psicanalíticas para tornar-se referência e bússola do caminho informal de transmissão de saberes na área.

A supervisão realizada desta forma aproxima-se da resposta a uma demanda de interlocução que data das primeiras inquietações e descobertas freudianas. Na verdade, podemos dizer que a prática da supervisão origina-se em conjunto com a psicanálise. A princípio por necessidade de interlocução de Sigmund Freud em submeter seus casos e reflexões, no início a um médico mais experiente, Josef  Breuer depois a Wilhelm Fliess,  por fim nos encontros das quartas, entre psicanalistas, seus discípulos, em longas e produtivas conversas informais. 

A psicanálise passa a ser uma instituição e institucionaliza a prática da supervisão como condição, junto com a análise didática, a que todo candidato a analista se submeteria. Talvez por ter agregado o objetivo de controle da formação do analista é que tenha recebido o nome de super-visão, seja por remeter a uma posição de um olhar superior ou pelo próprio significado da palavra: inspecionar, controlar.

Discussões à parte, a supervisão nunca deixou de ser considerada parte da formação e necessidade dos psicanalistas e psicólogos clínicos, mesmo os profissionais mais experientes agregam muito com o olhar deste outro dirigido à relação terapeuta-paciente

Na psicanálise a transferência é a base da relação analista-analisando, mas cada vez mais sabemos da importância e da complexidade do jogo transferencial que se estabelece entre essa dupla tão bem revelado na reação contratransferêncial do analista. Uma análise sem a entrega psíquica e descomprometida não oferece espaço para a atenção flutuante, condição essencial para que analisando e analista sejam escutados em sua subjetividade. Quem escuta é um terceiro, que se envolve com a escuta da dupla na transferência e contratransferência estabelecida. A presença deste terceiro, “escuta analítica”, é descrita por autores da Sociedade Francesa de Psicanálise (1953-1964) como a posição que retira o analista da situação de relação comum de duas pessoas e o coloca na posição de terceiro, que observa essa relação através de suas sensações. Esta condição não é adquirida de forma definitiva, ao contrário, o analista recebe constante apelo para que a situação retorne a um simples encontro de duas pessoas. 

Jean Paul Valabrega, no capítulo  “A dupla experiência da análise e formação” do livro “A Supervisão na Psicanálise” organizada por Conrad Stein , descreve:

Nosso conjunto analítico: transferência-contratransferência-transferido, antes de ser conceituado, nos é revelado sobretudo por dificuldades: bloqueios, impasses, zonas surdas ou cegas, passagens ao ato, interrupções bruscas etc... das quais, em graus diversos, nenhum analista está completamente isento.(Valabrega, J.P.-1992:41-50).

Já a supervisão seria uma análise quarta, como J. P. Valabrega tão bem definiu. O analista, nesta posição, abrirá sua escuta para o jogo transferência - contratransferência da situação analítica. 

Se o analista, ao ocupar sua posição de terceiro, interpreta a transferência ou, na transferência, o inconsciente “posto em ato” como forma de ter acesso a verdade do sujeito, o analista supervisor, ao ocupar o lugar quarto, não interpreta, mas denuncia o jogo inconsciente “posto em ato” na relação terapêutica. 

Um paciente e seu analista (2); o analista ou referente principal deste analista (3); o supervisor (4). Aí estão os protagonistas que é preciso levar em conta na análise quarta, assim chamada justamente por isso, a fim de sempre situar as interações transferenciais, de restabelecer a cada vez a situação terceira e a posição do terceiro e, além disso, de estudar de perto a concepção, a formulação e os efeitos da interpretação. (Valabrega, J.P.-1992:41-50).

Assim como cada analista busca seu estilo na clínica, o supervisor tem seu jeito de acolher quem o procura para auxiliar no atendimento clínico, independentemente de sua abordagem. No entanto, o supervisor psicanalista atento a seu lugar de quarto responsável pela manutenção do analista em sua posição do terceiro acompanhando, refletindo e sinalizando os caminhos da análise, se deparará com um grande dilema quando perceber os entraves que os limites do atendimento aos planos de saúde impõem.

As interações transferenciais, ampliam-se, há que se considerar que quem demanda a princípio do atendimento psicológico é o plano de saúde que chega através do mandato inscrito na guia de encaminhamento do médico. Antes de iniciar um acompanhamento da dupla analista paciente, é imprescindível que reconheça essa presença

considerando-a como parte do jogo transferencial e contra-transferencial que se estabelece. Cabe ao supervisor perceber e indicar ao analista que o uso que ambos  fazem desta situação será capaz de retirar o analista de seu papel. Esta demanda externa “dos Planos de Saúde”  pode servir de anteparo da relação.

 Vou explicar melhor. A demanda de análise manifesta quase sempre vem atravessada de conteúdos defensivos próprios de cada estrutura psíquica, serão precisos muitos encontros para compreender afinal qual foi o gatilho que trouxe aquele sujeito à análise. Por um tempo o analista terá que suportar esse não saber até que ele  formule o que veio buscar através de uma questão dirigida ao analista. Quando um sujeito vem buscar atendimento psicológico por indicação de um médico de seu plano de saúde, tem sim uma demanda que o fez percorrer o caminho até ali, mas tem também um arsenal defensivo capaz de inviabilizar a relação terapêutica caso o terapeuta não a perceba como tal.

Temos mais um elemento complicador, o psicólogo que recebe esse paciente no geral está ainda construindo sua identidade como terapeuta, tem uma imensidão de dúvidas e inseguranças que poderão levá-lo a construir uma dupla defensiva com seu paciente, não permitindo assim a realização do encontro que daria espaço para formulação da demanda de análise do sujeito e de analisar do aspirante a analista. 

Qualquer profissional mais experiente da área, diria que o ingresso na clínica psicológica deve ser paulatino para que, lentamente, o psicólogo se aproprie de seu lugar com o auxílio do acompanhamento cuidadoso de seu analista supervisor e de seu analista. Infelizmente, esse cuidado não é possível para a maioria dos psicólogos desde a entrada da regulamentação da ANS para os planos de saúde. O que vemos é, de um lado, grande número de pacientes de posse da demanda do médico e atravessada pela demanda dos planos de saúde, de outro, psicólogos sem experiência na clínica, ávidos por ingressar nela, aceitando todo tipo de paciente, condições de trabalho e pagamento, sem ter a dimensão do tamanho da tarefa que está assumindo.

 Nesse momento o olhar do analista supervisor é imprescindível, não para servir de apontador de erros e sinalizador de caminhos ou mesmo avaliador da capacidade do aspirante a analista, mas para que a partir do seu olhar na posição de quarto, criar um espaço psíquico capaz de com seus apontamentos, frutos da sua atenção flutuante,  propiciar o surgimento paulatino do raciocínio clínico do aspirante a analista. Assim, passo a passo ambos se aproximam da pergunta que o aspirante analista tem para o supervisor  contratado diretamente por ele, sem o apoio e olhar de nenhuma instituição. Será que desejo e posso ser analista? Cabe ao analista auxiliá-lo a descobrir seu potencial e estilo, oferecendo-lhe ferramentas técnicas e teóricas. A pergunta sobre o desejo de ser analista deve ser endereçada ao seu analista.  

Existe portanto, um limite na intervenção do supervisor que nestes casos é decisiva na definição do caminho da formação. Muitas questões da análise de seu supervisionando vão aparecer na supervisão, mas o supervisor terá que se abster de qualquer interpretação, mesmo sabendo o quanto seu supervisionando está comprometendo sua clínica. Não se trata de uma regra rígida, mas faz parte da moldura da relação supervisor–supervisionando, relação que permite aproximação, mas exige respeito aos conteúdos do supervisionando, principalmente pelo fato de o supervisor não saber das questões analíticas em que estaria tocando. Uma simples sinalização, como  “veja isso em sua análise” ou “essa reação contratransferecial diz respeito às suas questões” já será o suficiente para alertar o supervisionando que algo ali está comprometendo sua escuta analítica.

 Conrad Stein, no livro “A supervisão na clínica”, diz: “...cuide-se, como já disse, de que não se instale a neurose de transferência que não poderia ser interpretada e resolvida a não ser na situação analítica”.

Desta forma dizemos que  o candidato à clínica por estar atravessado pelas suas questões inclusive em relação a seu papel, está sujeito a ser engolido pelos atravessamentos do convênio e o analista supervisor só poderá interferir até onde lhe seja permitido.

Como a responsabilidade do supervisor não atravessa a porta do seu consultório, a frequência do aspirante a analista na supervisão em psicanálise definida pelo supervisor é um capítulo a parte tendo em vista que, neste caso, não estão atreladas a uma instituição. No início, será impossível ao analista supervisor acompanhar o trabalho junto aos pacientes encaminhados pelo plano de saúde se não houver frequência no mínimo semanal às supervisões. Como o cuidado com um bebê, no início, o supervisionando precisará de acompanhamento de perto e, se possível, o supervisor, terá que detectar o apelo legítimo de cuidado feito pelo supervisionando. Mais tarde, poderá entender, como a mãe suficientemente boa, de que qualidade é esse apelo e do quanto ele tem que ser atendido. Os supervisionandos que exigem mais do supervisor, são mais fáceis de acompanhar do que os que escondem suas angústias e dúvidas em relação ao seu trabalho, mostrando apenas o que acha ser adequado, praticamente anunciando que prescindem de supervisão. Cabe um alerta, em relação a eles, principalmente pela quantidade de pacientes atendidos desde o princípio por estes profissionais quando ligados a planos de saúde.

Duas questões se impõem diante desta realidade: 

1) A abertura desta nova demanda é a oportunidade de oxigenar os saberes psicanalíticos, ao mesmo tempo em que, abre espaço legítimo tanto ao paciente como ao jovem profissional que não tem condições de cumprir as onerosas e excludentes exigências das instituições psicanalíticas. 

2) Como a demanda de atendimento é grande e a necessidade de responder a essa demanda pelos planos de saúde está sob os olhos das “leis” da Agência Nacional de Saúde, não existem parâmetros balizadores do que vem sendo oferecido a esta demanda. O atendimento psicológico virou terra de ninguém, muito mais sujeito às leis do consumo do que ao conhecimento, ao estudo e à construção de saberes, fundamentais para a prática psicológica e psicanalítica. 

Como esse trabalho não pretende se ater às dificuldades do psicólogo clínico que atende a convênios, mas sim do aspirante a analista que encontra no atendimento a planos de saúde seus primeiros pacientes, que ao encaminhar ao supervisor as inquietações de sua prática, estará manifestando sua demanda de saberes que, imaginariamente, reconhece na figura do supervisor, que, por sua vez, se encontrará diante de um interessante impasse: 

• É incontestável que, distante das instituições psicanalíticas, o iniciante terá mais liberdade para escolher como deseja formar-se, desde que consiga respeitar os limites definidos inconscientemente através de sua própria análise. O supervisor, assim como os grupos e cursos que escolherá para estudos, comporá este percurso. Esta forma de transmissão de saberes com respeito às possibilidades ditadas pela singularidade do sujeito que deseja tornar-se analista poderá ser mais promissora do que a disponível dentro das instituições psicanalíticas ou acadêmicas.

• Sem nenhum balizamento formal ou informal da prática psicanalítica oferecida, os erros e abusos proliferam sem que haja nenhum tipo de cuidado com o que é oferecido ao paciente, bem como com o iniciante, que assume um grande número de pacientes, ironicamente, na maioria, os mais complexos e comprometidos psiquicamente. 

O Psicanalista mais experiente compreende as dificuldades e o alcance de seu trabalho, principalmente pelos anos de prática e estudo na clínica, logo resta ao iniciante, que desconhece esses limites, atender os pacientes mais difíceis. Poderíamos construir uma analogia entre os inúmeros pacientes advindos através dos planos de saúde com suas complexas e confusas demandas por estarem envolvidos em emaranhados e armadilhas transferenciais e o encontro de Freud com as histéricas, no início de sua carreira. Como iniciante, ele desconhecia os limites de tratamento médico em relação a aquela estranha sintomatologia, mas, movido pela sua impetuosidade e pelo furor de principiante, encontrou caminhos inusitados. 

Quando o candidato a analista coloca o supervisor diante dos dilemas atuais em que está envolvido ao atender as demandas dos planos de saúde, e mostra como está aprisionado junto a elas e à lei que as regula, muitas poderão ser as reações, desde não aceitá-lo como supervisionando até a acompanhá-lo no caos. 

Não é preciso dizer que, ao aceitar o desafio, o supervisor abrirá novos caminhos através deste caos não apenas para o supervisionando, mas também para sua prática. Uma infinidade de casos que jamais teria em seu divã invade seu consultório através daquele iniciante que, apesar de muitas vezes distante dos conhecimentos teóricos, sensibiliza-se com o sofrimento do paciente, o que o mantém aberto às possibilidades do jogo transferência X contratransferência X transferido.

O papel do supervisor ganha novas responsabilidades. Já não poderá se abster do compromisso com o percurso do seu supervisionando. Algumas vezes será ele quem indicará a necessidade de análise, talvez até indicará alguém, será ele quem colocará dúvidas nas certezas sobre o desejo de ele tornar-se analista, será ele que, ao apontar as tantas dificuldades no atendimento destes pacientes, provocará a reflexão do vínculo complexo estabelecido entre eles. Será ele que apontará as fragilidades teóricas e técnicas de seu supervisionando, sem deixar de indicar como e onde encontrar recursos para suprir estas falhas e fortalecer-se em sua formação e prática. Será ele que deverá anunciar quando, o seu interesse pelo ofício de analista precisa ser revisto. Será ele quem ajudará o supervisionando, a compreender onde falhou para o paciente deixá-lo ou mesmo revelar que a relação terapêutica está sendo mantida pelo iniciante analista por seu desejo de analisar. Em resumo, será ele o responsável pela transmissão do saber psicanalítico.